Minggu, 12 Mei 2013

N2O (nitrous oksida)

    Nitrous oksida (N2O) pertama kali diisolasi oleh Joseph Priestly pada tahun 1772 dan diakui sebagai memiliki sifat analgesik oleh Humphrey Davy pada tahun 1799, sebagian didasarkan pada pengobatan dirinya dari toothache.Davy profetis mencatat bahwa karena agen "muncul mampu menghancurkan sakit fisik, mungkin mungkin akan digunakan dengan keuntungan selama operasi bedah. Namun, penggunaan manusia abad awal dan pertengahan-19 N2O lebih sering sebagai obat rekreasi di kemudian umum" tertawa "partai gas dan demonstrasi publik di bioskop, ruang musik, dan carnivals.Meskipun berhasil administrasi umum perdana Horace Wells 'N2O pada tahun 1845 di Massachusetts General Hospital, dimulai pada 1860-an, Gardner Quincy Colton dan rekan-rekannya kemudian menguasai dan dipromosikan penggunaan klinis secara luas di Amerika dan Eropa .

   Dalam intervensi 150 tahun, N2O tetap banyak digunakan agen anestesi dihirup, yang seolah-olah telah aman diberikan ke beberapa miliar pasien bedah worldwide.Namun, penggunaan N2O belum tanpa masalah dan kontroversi. Efek metabolik N2O berpusat pada inaktivasi cobalamin (vitamin B12) sebagai koenzim metionin synthase.Penghambatan sintase metionin oleh N2O meningkat plasma homocysteine.Pasien dan eksposur pekerjaan untuk N2O telah dikaitkan dengan berbagai merugikan efek, termasuk disfungsi endotel mengakibatkan beberapa mempertanyakan kelayakan klinis terus N2O. Untuk saat ini, Evaluasi Nitrous Oxide dalam Campuran Gas Anestesi (ENIGMA) kelompok percobaan telah dilaporkan mungkin temuan klinis yang paling mengganggu .

    Dalam sidang-I ENIGMA, kohort 2.050 pasien memiliki operasi besar, di 19 pusat berpartisipasi antara April 2003 dan Juni 2004, secara acak menerima N2O bebas (80 oksigen%, 20% nitrogen) atau N2O berbasis (70% N2O, 30% oksigen) anesthesia.12 Awal Hasil ENIGMA primer adalah durasi tinggal di rumah sakit, dengan hasil sekunder menjadi durasi perawatan intensif, terjadinya pneumonia pasca operasi, pneumotoraks, emboli paru, infeksi luka, infark miokard, tromboemboli vena, atau stroke, dan kematian dalam waktu 30 hari operasi. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam durasi tinggal di rumah sakit diamati antara 2 kelompok belajar. Dibandingkan dengan pasien dalam kelompok berbasis N2O, pasien dalam kelompok N2O bebas kurang mungkin untuk memiliki minimal 1 komplikasi paru (7,8% vs 13,0%, rasio odds yang disesuaikan 0,54, 95% confidence interval [CI], 0,40- 0,74, P <0,001) dan kurang cenderung memiliki minimal 1 komplikasi utama (16% vs 21%, rasio odds yang disesuaikan 0,71, 95% CI, 0,56-0,89, P = 0,003) .12 Jumlah N2O terkait diperlukan untuk bahaya (NNH) untuk komplikasi paru adalah 19,2, dan NNH untuk setiap komplikasi utama adalah 20.

Kelompok percobaan ENIGMA selanjutnya melakukan tindak lanjut (median, 3,5 tahun) dari kohort awal mereka dari 2.050 pasien untuk mengevaluasi kelangsungan hidup dan risiko infark miokard atau stroke.13 Paparan N2O tidak secara signifikan meningkatkan risiko kematian (rasio hazard 0.98, 95% CI, 0,80-1,20, P = 0.82). Pada pasien diberikan N2O, rasio odds yang disesuaikan untuk infark miokard adalah 1,59 (95% CI, 1,01-2,51, P = 0,04) dan untuk stroke adalah 1,01 (95% CI, 0,55-1,87, P = 0,97). Dari catatan, berdasarkan 4% vs 5% kejadian yang diamati, yang NNH N2O terkait untuk infark miokard selama masa tindak lanjut adalah 100.      laporan dalam edisi bulan ini dari jurnal studi kohort mereka 37.609 orang dewasa yang menjalani operasi noncardiac di Cleveland Clinic antara tahun 2005 dan 2009. Hasil utama dari studi mereka semua penyebab mortalitas 30 hari dan satu set utama komplikasi di rumah sakit, termasuk neurologis, jantung, paru / pernapasan, infeksi, kencing dan perdarahan, gangguan luka, dan komplikasi pembuluh darah perifer semua hanya berdasarkan rawat inap ICD-9 coding untuk penagihan. Menerima N2O dikaitkan dengan penurunan mortalitas 30 hari (rasio odds 0,65, 97,5% CI, 0,45-0,94, P = 0,01). Intraoperative administrasi N2O dikaitkan dengan penurunan paru / pernapasan morbiditas (rasio odds 0,55, 95% CI, 0,41-0,73, P <0,001). Tidak ada perbedaan yang diamati untuk 7 jenis komplikasi.     menggunakan-I ENIGMA sidang sebagai latar belakang untuk interpretasi hasil mereka sendiri dan, pada wajah, ini wajar. Namun, ada sejumlah isu metodologis yang harus dipertimbangkan ketika mencoba untuk menginterpretasikan hasil mereka serta untuk memperbaiki perbedaan dengan orang-ENIGMA-I. Pertama dan terpenting, penelitian oleh Turan et al.14 adalah observasional di alam, dan dengan demikian keputusan untuk pemberian N2O atau tidak bukan proses acak. Sebaliknya, itu didasarkan pada sebuah kompleks, dan mungkin dapat diukur set pasien, dokter, karakteristik lingkungan, dan mungkin lainnya, banyak yang juga berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas pasca operasi. Setiap efek yang diamati dari N2O mungkin bias oleh pengaruh pengganggu karakteristik tersebut. Studi seperti ENIGMA-saya meminimalkan bias tersebut dengan menggunakan pengacakan, yang meningkatkan keseimbangan sehubungan dengan karakteristik ini, termasuk, penting demikian, mereka yang tidak dapat diukur. Meskipun percobaan acak terkontrol tetap "standar emas," telah menunjukkan bahwa dirancang dengan baik studi-studi juga dapat mencapai kesimpulan yang valid yang sama,      Skor kecenderungan telah digunakan untuk menjembatani kesenjangan antara studi observasional dan acak. Probabilitas setiap studi peserta (yaitu, kecenderungan) menerima atau tidak menerima pengobatan yang dihitung sebagai fungsi dari kovariat diukur, biasanya menggunakan model regresi logistik. Skor ini kemudian digunakan, melalui beberapa mekanisme potensial, untuk meminimalkan bias yang berhubungan dengan kurangnya pengacakan. Turan et al.14 digunakan skor kecenderungan untuk mencocokkan subset dari 10.755 pasien N2O dengan 10.755 pasien non-N2O dengan tujuan untuk memastikan bahwa 2 kelompok merata sehubungan dengan karakteristik demografi dan klinis yang digunakan untuk menghitung skor kecenderungan .     The statistik prinsip yang mendasari skor kecenderungan telah mapan, dan penggunaannya telah meningkat secara dramatis dalam literatur klinis selama masa lalu 2 decades.Dibandingkan dengan penyesuaian multivariabel, mereka sering dipandang sebagai pendekatan yang unggul untuk mengatasi masalah membingungkan. Kenyataannya adalah bahwa mereka bukan obat mujarab, melainkan, mereka hanya unggul dalam situasi yang mendukung penggunaannya, dan ada sedikit bukti bahwa nilai kecenderungan menghasilkan hasil substansial berbeda dibandingkan dengan konvensional multivariabel methods.Meskipun temuan ini mungkin karena untuk bias publikasi, pasti dapat dikaitkan dengan fakta bahwa nilai kecenderungan tidak akan memecahkan masalah pembaur terukur lebih baik daripada penyesuaian multivariabel tradisional, sebuah fakta yang mungkin akan meninggalkan jembatan antara studi observasional dan acak selamanya tidak lengkap.   Seperti penggunaan skor kecenderungan telah berkembang, literatur telah muncul yang memberikan panduan praktis dan dimengerti mengenai penggunaan mereka serta mereka yang terkait pitfalls.16-20 Sebuah area di mana penelitian ini oleh Turan dkk. adalah kekurangan berkaitan dengan kecenderungan skor variabel seleksi dan proses pemodelan, yang sangat penting untuk benar mengevaluasi validitas mereka. Kita bisa agak tenang dalam hal ini sebagai penulis telah menunjukkan bahwa, dengan beberapa pengecualian, kelompok N2O dan non-N2O sebanding sehubungan dengan pembaur potensial. Namun, ini juga terjadi di populasi mereka lebih besar, yang mungkin telah mengatasi setiap model misspecification. Kekurangan lain berkaitan dengan rekomendasi bahwa hasil dari kedua multivariabel dan kecenderungan pendekatan berbasis nilai akan disajikan, hasil yang Turan dkk. tidak menyediakan. Kurangnya hasil tersebut menghalangi pembaca informasi berharga yang diperlukan untuk benar menafsirkan temuan penelitian. Akibatnya, kita tidak tahu apakah hasil-hasil pengamatan digeneralisasikan untuk seluruh populasi penelitian atau hanya untuk mereka yang mampu untuk dicocokkan, yang hanya 43% dari seluruh kelompok. Terakhir, hal itu telah dibuktikan dalam pengaturan kematian kardiovaskular yang skor kecenderungan dikembangkan dengan menggunakan data administrasi (seperti yang Turan dkk.) Tidak selalu menyeimbangkan karakteristik pasien yang terkandung dalam data klinis yang sesuai yang sebenarnya, dan bahwa penggunaan data administratif seperti dapat menyebabkan terlalu tinggi dari efektivitas therapy.Namun, isu-isu tersebut terkait dengan penggunaan skor kecenderungan mungkin tidak memberikan banyak penjelasan tentang perselisihan antara hasil yang dilaporkan oleh Turan et al.dan orang-orang dari ENIGMA-I trial. Ada lebih yang bisa diperoleh dengan mengakui bahwa populasi studi 2 kemungkinan sangat berbeda. Pasien dalam sidang ENIGMA-aku diperkirakan akan tetap di rumah sakit selama 3 hari, durasi rata-rata tinggal sekitar 7 hari. Namun, populasi penelitian dalam studi oleh Turan dkk. termasuk pasien rawat jalan dan prosedur minor, fakta dicatat dalam Diskusi artikel. Para penulis tidak menyediakan pembaca dengan informasi mengenai distribusi pasien rawat inap terhadap pasien rawat jalan maupun rata-rata lama menginap untuk populasi penelitian mereka. Ini bukan kelalaian signifikan untuk sejumlah alasan. Mortalitas dan morbiditas risiko lebih rendah dalam kelompok studi Turan dkk. dibandingkan dengan ENIGMA-I kohort, dan pada pasien yang berisiko lebih rendah seperti, efek N2O mungkin berbeda. Juga, salah satu hasil utama dalam studi oleh Turan dkk. adalah komplikasi utama di rumah sakit. Untuk pasien rawat jalan, waktu-di-risiko terpotong dibandingkan dengan pasien rawat inap. Dengan demikian, penggunaan penulis dari odds ratio daripada ukuran tingkat berbasis asosiasi (misalnya, rasio hazard) dapat mengaburkan efek N2O pada insiden hasil penelitian.
 
     Telah ada peningkatan yang signifikan dalam analisis retrospektif seperti yang ada, data sekunder untuk menilai kedua hasil perioperatif langsung dan lebih memanjang. Seperti perioperatif, studi observasional telah difasilitasi oleh pengembangan database berskala besar di sebuah institusi tunggal (misalnya, Cleveland Clinic atau Mayo Clinic) atau melibatkan beberapa pusat (misalnya, Bedah Proyek Perbaikan Perawatan, Anestesi Hasil Klinis Registry, Multisenter Hasil perioperatif Nasional Group, dan Pusat Nasional untuk Hasil Clinical Research). Meskipun database sekunder seperti besar dimengerti menarik bagi para peneliti berusaha untuk menjawab pertanyaan yang membutuhkan sampel pasien kuat, disiplin dan ketekunan yang diperlukan untuk menghindari data mining dan menghasilkan hasil statistik tetapi tidak signifikan secara klinis. Dalam menanggapi masalah ini, penguatan Pelaporan studi observasional dalam Epidemiologi (Strobe) inisiatif telah dikembangkan dan secara luas diumumkan rekomendasi tentang apa yang harus disertakan dalam laporan yang akurat dan lengkap dari studi observasional (http://www.strobe-statement . org /) Dewan redaksi Anestesi & Analgesia mengacu pada pernyataan Strobe dalam saat ini "Panduan untuk Penulis. Dari catatan, Turan et al. memenuhi checklist Strobe item yang harus dimasukkan sedemikian laporan sebuah studi kohort.

   Sebuah bukti-bukti mendukung penghindaran N2O pada pasien anak dan dewasa, termasuk dari biaya-manfaat perspective. Namun, banyak pasien yang telah terkena N2O tanpa komplikasi jelas akan menunjukkan bahwa studi lebih lanjut diperlukan pada efek samping jangka panjangnya. Temuan bertentangan disajikan di sini oleh Turan et al.sulit untuk memperbaiki dengan orang ENIGMA-I karena populasi penelitian sangat sumbang, sesuatu yang skor kecenderungan tidak bisa memecahkan. Turan dkk. akan memiliki tandingan lebih valid jika mereka telah melakukan analisis sensitivitas terbatas pada populasi penelitian serupa dengan ENIGMA-I. Tambahan, wawasan mungkin lebih definitif akan diperoleh oleh sidang ENIGMA-II saat ini, yang dilaporkan prospektif mendaftarkan 7.000 pasien operasi noncardiac, pada risiko menengah atau tinggi untuk penyakit arteri koroner, untuk menilai risiko N2O terkait kematian dan kejadian nonfatal utama (infark miokard, serangan jantung, emboli paru, dan stroke) 30 hari postoperatively. diambil dari http://www.anesthesia-analgesia.org

Tidak ada komentar:

Posting Komentar