Anatomi dura mater tulang belakang

Anatomi dura mater tulang belakang

Dura mater tulang belakang adalah tabung memanjang dari foramen magnum ke segmen kedua dari sakrum. Ini berisi kabel dan saraf tulang belakang akar yang menembusnya. Dura mater adalah, padat jaringan lapisan ikat terdiri dari kolagen dan serat elastis. Gambaran klasik dari dura mater tulang belakang dari serat kolagen berjalan di direction.53 membujur ini telah didukung oleh studi histologis dari ajaran mater.93 dura klinis berdasarkan pandangan dari dura merekomendasikan bahwa jarum tulang belakang pemotongan sejajar berorientasi bukan pada sudut kanan serat ini dural longitudinal. Orientating jarum pada sudut kanan ke serat paralel, dikatakan akan dipotong lebih banyak serat. Serat dural dipotong, yang sebelumnya di bawah ketegangan, maka akan cenderung untuk menarik kembali dan meningkatkan dimensi longitudinal perforasi dural, meningkatkan kemungkinan sakit kepala pasca-tulang belakang. Studi klinis telah menegaskan bahwa pasca-dural sakit kepala tusukan lebih mungkin ketika jarum tulang belakang pemotongan adalah berorientasi tegak lurus terhadap arah serat dural. Namun, cahaya terbaru dan studi mikroskopik elektron dari dura mater manusia telah diperebutkan ini deskripsi klasik anatomi mater.102 dura Studi ini menggambarkan dura mater yang terdiri dari serat kolagen diatur dalam beberapa lapisan sejajar dengan permukaan. Setiap lapisan atau lamellae terdiri dari kolagen dan serat elastis yang tidak menunjukkan spesifik orientation.43 Permukaan luar atau epidural mungkin memang memiliki serat dural diatur dalam arah longitudinal, tetapi pola ini tidak terulang melalui lapisan dural berturut-turut. Pengukuran terakhir ketebalan dural juga menunjukkan bahwa dura posterior bervariasi dalam ketebalan, dan bahwa ketebalan dura pada tingkat tulang belakang tertentu tidak dapat diprediksi dalam individu atau antara individuals.102 perforasi Dural di daerah tebal dura mungkin kurang cenderung menyebabkan kebocoran CSF daripada perforasi di daerah tipis, dan dapat menjelaskan konsekuensi tak terduga dari perforasi dural.Cairan serebrospinalProduksi CSF terjadi terutama di koroid pleksus, namun ada beberapa bukti produksi extrachoroidal. Sekitar 500 ml CSF diproduksi setiap hari (0,35 ml min-1). Volume CSF pada orang dewasa adalah sekitar 150 ml, dimana setengahnya berada dalam rongga tengkorak. Tekanan CSF di daerah pinggang dalam posisi horizontal adalah antara 5 dan 15 cm H2O. Pada asumsi postur tegak, ini meningkat menjadi lebih dari 40 cm H2O. Tekanan CSF pada anak-anak meningkat dengan usia, dan mungkin sedikit lebih dari beberapa cm H2O pada awal kehidupan.Dura mater dan respon terhadap traumaKonsekuensi dari perforasi dura tulang belakang atau tengkorak adalah bahwa akan ada kebocoran CSF. Bedah saraf pengalaman perforasi dural adalah bahwa bahkan perforasi kecil harus ditutup, baik secara langsung atau melalui penerapan bahan graft sintetik atau biologis dural. Kegagalan untuk menutup perforasi dural dapat mengakibatkan perlengketan, terus CSF kebocoran, dan risiko infeksi. Ada studi eksperimental beberapa respon dari dura untuk perforation.70 Pada tahun 1923, tercatat bahwa cacat dural disengaja dalam dura tengkorak anjing membutuhkan waktu sekitar satu minggu untuk menutup. Penutupan ini difasilitasi melalui proliferasi fibroblastik dari tepi potongan dura. Bekerja diterbitkan pada 195.970 menepis anggapan bahwa proliferasi fibroblastik muncul dari tepi potongan dura. Studi ini menyatakan bahwa perbaikan dural difasilitasi oleh proliferasi fibroblastik dari jaringan sekitarnya dan bekuan darah. Studi ini juga mencatat bahwa perbaikan dural dipromosikan oleh kerusakan pada arachnoid pia, otak yang mendasari dan adanya bekuan darah. Oleh karena itu mungkin bahwa jarum tulang belakang dengan hati-hati ditempatkan di ruang subarachnoid tidak mempromosikan penyembuhan dural, sebagai trauma jaringan yang berdekatan minimal. Memang, pengamatan bahwa darah mempromosikan penyembuhan dural setuju dengan pengamatan asli Gormley bahwa keran berdarah kurang mungkin untuk menyebabkan sakit kepala tusukan pasca-dural sebagai konsekuensi dari CSF ketekunan leak.51Jarum deformasi ujung dan perforasi duralTelah diusulkan bahwa kontak dengan tulang selama penyisipan dapat menyebabkan ujung jarum spinal deformation.67 90 Tips jarum Rusak dapat menyebabkan peningkatan ukuran perforasi dural berikutnya. Baru-baru ini penelitian in vivo telah menunjukkan bahwa jarum jenis pemotongan tulang belakang lebih mungkin untuk menjadi cacat setelah kontak tulang dibandingkan berukuran sebanding pensil-point needles.90 Namun, tidak ada dalam vivo67 atau dalam pekerjaan vitro belum menunjukkan peningkatan ukuran perforasi dural di mana jarum yang digunakan rusak.Konsekuensi dari tusukan duralMenusuk dari dura memiliki potensi untuk memungkinkan pengembangan kebocoran yang berlebihan dari CSF. Kerugian Kelebihan CSF menyebabkan hipotensi intrakranial dan pengurangan dibuktikan dalam CSF volume.52 Setelah pengembangan pasca-dural tusuk sakit kepala, kehadiran kebocoran CSF telah dikonfirmasi dengan radionuklida cisternography, 100 radionuklida myelography, studi manometric, epiduroscopy dan langsung visualisasi di Laminektomi. Tekanan subarachnoid dewasa 5-15 cm H20 berkurang menjadi 4,0 cm H20 atau less.100 Tingkat kehilangan CSF melalui perforation29 dural (0,084-4,5 ml s-1) umumnya lebih besar daripada laju produksi CSF (0,35 ml min-1), terutama dengan ukuran lebih besar dari jarum 25G.29 101Gadolinium-enhanced MRI, dengan adanya sakit kepala tusukan pasca-dural, sering menunjukkan 'kendur' dari struktur intrakranial. The MRI mungkin atau mungkin tidak menunjukkan enhancement.56 meningeal Peningkatan meningeal ini disebabkan vasodilatasi berdinding tipis kapal dalam menanggapi hipotensi intrakranial. Studi histologis telah mengkonfirmasi bahwa vasodilatasi pembuluh meningeal tidak berhubungan dengan suatu response.56 inflamasi    Meskipun kehilangan CSF dan menurunkan tekanan CSF tidak diperdebatkan, mekanisme yang sebenarnya menghasilkan sakit kepala tidak jelas. Ada dua kemungkinan penjelasan. Pertama, penurunan tekanan CSF menyebabkan traksi pada struktur intrakranial dalam posisi tegak. Struktur ini adalah nyeri sensitif, yang menyebabkan sakit kepala karakteristik. Kedua, hilangnya CSF menghasilkan venodilatation kompensasi vis-à-vis Monro-Kellie doctrine.52 The Monro-Kellie doktrin, atau hipotesis, menyatakan bahwa jumlah volume otak, CSF, dan darah intrakranial konstan. Konsekuensi dari penurunan volume CSF adalah peningkatan kompensasi dalam volume darah. Venodilatation ini kemudian bertanggung jawab untuk sakit kepala.Sebelumnya Bagian BagianInsidensiInsiden pasca-dural kepala tusukan adalah 66% pada 1.898,137 ini kejadian cukup tinggi pasca-tulang belakang sakit kepala itu kemungkinan disebabkan oleh penggunaan besar mengukur, bevel menengah, memotong jarum tulang belakang (jarum 5, 6 dan 7, Gambar. 1) . Pada tahun 1956, dengan pengenalan jarum 22g dan 24g, kejadian tersebut diperkirakan 11% 0,132GambarLihat versi yang lebih besar:
 

Gambar 1 representasi grafis dari epidural (jarum 4) dan desain ujung jarum tulang belakang. Perhatikan lubang besar dan ujung kerucut dari Sprotte ® Needle 2, dibandingkan dengan lubang kecil dan tip berlian Needle Whitacre 3. Jarum 5, 6 dan 7 yang disediakan oleh Sheffield anestesi Museum dan merupakan indikasi dari gaya jarum tulang belakang yang digunakan di masa lalu. 1, 26G Atraucan ® Desain Bevel ganda, 2, 26G Sprotte ® Gaya Titik Pensil, 3, 22g Whitacre Gaya Titik Pensil, 4, 16G Tuohy Needle, 5, 17G Barkers jarum Spinal, 6, Gauge jarum besar Spinal, 7, 18G Crawford Needle.Saat ini penggunaan jarum halus mengukur pensil-titik, seperti Whitacre dan Sprotte ® telah menghasilkan penurunan lebih besar pada kejadian pasca-dural tusuk sakit kepala, yang bervariasi dengan jenis prosedur dan pasien yang terlibat. Hal ini terkait dengan ukuran dan desain dari jarum tulang belakang yang digunakan (Gambar 1, Tabel 1), 36 pengalaman personil melakukan pungsi dural, 35 dan usia dan jenis kelamin pasien.


Hubungan antara ukuran jarum dan kejadian pasca-dural sakit kepala tusukanAnestesi spinalDokter-dokter anestesi telah aktif dalam upaya untuk mengurangi kejadian pasca-tulang belakang sakit kepala. Mengurangi ukuran jarum tulang belakang telah membuat dampak yang signifikan terhadap kejadian pasca-tulang belakang sakit kepala. Insiden adalah ~ 40% dengan jarum 22g, 25% dengan jarum 25G, 4 44 2% -12% dengan jarum Quincke 26G, 4 dan 45 <2% dengan needle.47 29g Namun, kesulitan teknis menyebabkan gagal dari anestesi spinal yang umum dengan jarum dari 29g atau smaller.47 Pada tahun 1951, Whitacre dan Hart59 memperkenalkan 'atraumatic' jarum tulang belakang (jarum 3, Gambar. 1). Desain ini menawarkan karakteristik penanganan jarum yang lebih besar dengan insiden rendah pasca-tulang belakang kepala (Tabel 1). Needle modifikasi sejak saat itu, seperti Sprotte ® 119 ® dan Atraucan 63 jarum, menjanjikan pengurangan lebih lanjut dalam pasca-tulang belakang sakit kepala.Diagnostik lumbal pungsiPenerimaan dari jarum pengukur kecil untuk pungsi lumbal diagnostik telah lambat untuk berkembang. Sampai saat ini, pungsi lumbal diagnostik biasanya dilakukan dengan bevel menengah 20G 18G atau bahkan memotong jarum dengan tingginya insiden pasca-tulang belakang sakit kepala. Sebuah publikasi baru-baru dipromosikan kebajikan dari jarum 20G untuk mengurangi kejadian sakit kepala tusukan dural! 125 Meskipun anestesi pada umumnya kritis terhadap penggunaan jarum pengukur besar untuk pungsi lumbal, 105 neurologi menyatakan bahwa aliran yang memadai CSF hanya dapat dicapai dengan tulang belakang jarum dari 22g atau greater.18

KebidananNifas berada pada risiko tertentu dari tusukan dural dan sakit kepala berikutnya karena jenis kelamin mereka, usia muda, dan aplikasi luas dari epidural anaesthesia.44 Dalam parturients menerima epidural anestesi, kejadian tusukan dural adalah antara 0 dan 2,6% .104 The kejadian ini berbanding terbalik dengan pengalaman anestesi, 80 dan dikatakan dikurangi dengan orientasi paralel bevel jarum ke Rugi fibres.87 dural resistensi terhadap udara menganugerahkan risiko yang lebih tinggi dari tusukan dural dari kerugian resistensi terhadap cairan. 105 Setelah tusukan dural dengan jarum 16G Tuohy, sampai dengan 70% dari subyek akan melaporkan gejala yang berkaitan dengan CSF rendah pressure.26 Meskipun tingginya insiden sakit kepala konsekuen pada pungsi dural dengan jarum Tuohy, ahli anestesi perlu mempertimbangkan diagnosis diferensial , hematoma intrakranial seperti, 65 atau tumour38 menyajikan dengan gejala yang mirip dengan, atau dalam hubungan dengan, sakit kepala tusukan pasca-dural telah dijelaskan.Di hadapan tusukan dural dikenal, sering disarankan agar mendorong pada tahap kedua harus avoided.88 The bukti untuk mendukung pernyataan ini jauh dari meyakinkan, dan kemarahan dari nifas tentang medikalisasi kerja nya sebaiknya dihindari. 26 133Anak-anakPasca-dural kepala tusukan dilaporkan sebagai jarang di children.14 Meskipun rendah CSF tekanan atau perbedaan fisiologis lainnya telah disodorkan sebagai alasan untuk menjelaskan insiden rendah pada anak-anak, ada kemungkinan bahwa tingkat pelaporan yang rendah adalah penjelasan. Kelompok yang telah meneliti kejadian pasca-tulang belakang sakit kepala pada anak-anak telah menemukan tingkat sebanding dengan adults.73 mudaSebelumnya Bagian BagianPencegahan

Jarum tulang belakang telah mengalami modifikasi banyak dalam beberapa tahun terakhir, tujuan menjadi untuk mengurangi timbulnya sakit kepala tusukan dural. Faktor utama yang bertanggung jawab untuk pengembangan sakit kepala tusukan dural adalah ukuran perforasi dural. Faktor-faktor lain seperti bentuk perforasi dural dan orientasi jarum tulang belakang memiliki peran yang kurang signifikan.Jarum ukuranJarum tulang belakang yang besar jelas akan menghasilkan perforasi dural besar di mana kemungkinan sakit kepala tusukan dural tinggi. Sebaliknya, jarum yang lebih kecil menghasilkan perforasi dural kecil dengan kejadian yang lebih rendah dari sakit kepala. Jarum mengukur baik tulang belakang, 29g atau lebih kecil, secara teknis lebih sulit untuk digunakan, 64 dan untuk anestesi spinal setidaknya, berhubungan dengan kegagalan yang tinggi rate.45 Keseimbangan harus menyerang antara risiko sakit kepala tusukan dural dan kegagalan teknis. 25G, 26G dan 27G69 jarum mungkin mewakili ukuran jarum optimal untuk anestesi spinal. Neurologi berpendapat bahwa untuk tujuan aspirasi CSF dan pengukuran tekanan CSF, jarum 22g adalah jarum praktis terkecil.Jarum OrientasiAda banyak klinis, 79 87 dan laboratorium, 36 101 penelitian yang meminjamkan kepercayaan pada hipotesis bahwa tegak lurus orientasi bevel dari jarum spinal atau epidural mengarah pada penurunan dalam kejadian pasca-dural sakit kepala tusukan.Jarum desainSelama bertahun-tahun sejak Quincke dan Bier, sejumlah besar desain jarum telah diperkenalkan. Jenis Quincke adalah jarum standar dengan bevel pemotongan menengah dan lubang di ujung jarum (jarum 7, Gambar. 1). Pada tahun 1926, Greene53 mengusulkan desain ujung jarum dengan ujung non-cutting yang akan memisahkan serat dural untuk menghindari pasca-dural sakit kepala tusukan. Pada tahun 1951, jarum Whitacre diperkenalkan dan, pada tahun 1987, jarum Sprotte. Istilah umum untuk ini adalah jarum pensil-point atau atraumatic, meskipun sebenarnya mereka tidak. Jarum Whitacre (jarum 3, Gambar. 1) memiliki ujung berbentuk berlian, dan jarum Sprotte (jarum 2, Gambar. 1) tip adalah kerucut. Lubang sampai dengan 0,5 mm dari ujung jarum. Studi klinis dan laboratory29 telah mengkonfirmasi bahwa pensil-titik jarum menghasilkan sakit kepala tusukan sedikit pasca-dural dibandingkan jarum pemotongan bevel menengah. Namun, ada kelemahan. Paraesthesia telah diamati dengan titik pensil-needles.115 Alasannya mungkin terletak pada jarak dari ujung jarum ke lubang. Ujung harus melewati setidaknya 0,5 mm ke dalam ruang subarachnoid sebelum orifice memasuki ruang subarachnoid. Ujung kemudian memiliki kesempatan untuk melanggar pada cauda equina membentang. Memberikan kepercayaan untuk hipotesis ini, paraesthesia jarang dengan jarum bevel pendek atau Atraucan ® needle.115Masalah aliran CSF rendah dan paraesthesia dilihat dengan pensil-titik jarum telah mempromosikan mencari desain jarum baru. The ® Atraucan (jarum 1, Gambar. 1) baru-baru ini telah dipasarkan. Ini memiliki sebuah lubang di ujung jarum. The ® Atraucan memiliki ujung pemotongan sempit dan bevel atraumatic. Laporan awal dari jarum yang menjanjikan sebagai kemudahan hal penggunaan dan rendah kepala tusukan dural rate.115Operator tingkat keterampilan dan kelelahanIa telah mengemukakan bahwa kejadian tusukan dural sengaja selama epidural anestesi berbanding terbalik dengan Operator experience.104 Namun, kurang tidur, kelelahan operator dan pengaruh kerja malam mungkin variabel pengganggu memproduksi insiden yang lebih tinggi dari tusukan dural sengaja di SMP personil melakukan epidural analgesia.Sebelumnya Bagian BagianPresentasi sakit kepala tusukan duralPermulaanSakit kepala dan sakit punggung adalah gejala dominan yang berkembang setelah pungsi dural disengaja. Sembilan puluh persen dari sakit kepala akan terjadi dalam waktu 3 hari dari prosedur, 104 dan mulai 66% dalam 48 pertama h.76 Jarang, sakit kepala berkembang antara 5 dan 14 hari setelah prosedur. Sakit kepala dapat hadir segera setelah dural puncture.133 Namun, ini jarang terjadi, dan kejadian yang harus waspada dokter untuk penyebab alternatif.GejalaSakit kepala adalah dominan, tetapi tidak di mana-mana menyajikan complaint.83 sakit kepala digambarkan sebagai yang parah, 'membakar dan menyebar seperti logam panas' 0,133 distribusi umum adalah di atas area frontal dan oksipital yang menjalar ke leher dan bahu. The, sementara daerah vertex dan nuchal dilaporkan kurang umum sebagai situs ketidaknyamanan, meskipun kekakuan leher dapat hadir. Rasa sakit ini diperparah oleh gerakan kepala, dan adopsi dari postur tegak, dan lega dengan berbaring. Peningkatan keparahan sakit kepala pada berdiri adalah sine qua non pasca-dural sakit kepala tusukan.Gejala lain yang berhubungan dengan sakit kepala tusukan dural termasuk mual, muntah, gangguan pendengaran, 78 tinnitus, vertigo, pusing dan paraesthesia dari kulit kepala, dan upper108 dan nyeri tungkai bawah. Gangguan visual seperti diplopia atau kebutaan kortikal telah kelumpuhan saraf kranial reported.132 tidak uncommon.16 Dua kasus nyeri punggung dada tanpa sakit kepala telah described.37 gejala neurologis mungkin mendahului timbulnya kejang grand mal. Hematoma subdural intrakranial, herniasi otak dan kematian, 39 telah digambarkan sebagai konsekuensi dari tusukan dural. Kecuali sakit kepala dengan fitur postural hadir, diagnosis pasca-dural sakit kepala tusukan harus dipertanyakan, karena penyebab lainnya intrakranial yang serius untuk sakit kepala harus excluded.
DiagnosaSejarah tusuk dural disengaja atau disengaja dan gejala sakit kepala postural, sakit leher dan adanya tanda-tanda neurologis, biasanya membimbing diagnosis. Dimana ada keraguan mengenai diagnosis pasca-dural sakit kepala tusuk, tes tambahan mungkin mengkonfirmasi temuan klinis. Sebuah pungsi lumbal diagnostik dapat menunjukkan pembukaan tekanan CSF rendah atau 'keran kering', protein CSF sedikit terangkat, dan peningkatan jumlah limfosit CSF. MRI dapat menunjukkan: peningkatan dural menyebar, dengan bukti dari otak kendur, keturunan dari otak, Chiasm optik, dan batang otak, obliterasi dari sumur basilar, dan pembesaran gland.85 hipofisis CT mielografi, myelography radionuklida retrograde, cisternography , atau tipis bagian MRI130 dapat digunakan untuk menemukan sumber kebocoran tulang belakang dari CSF.DiagnosisDiagnosis pasca-dural sakit kepala tusukan sering jelas dari sejarah tusukan dural dan adanya sakit kepala yang parah postural. Namun, penting untuk mempertimbangkan diagnosis alternatif (Tabel 2) seserius mungkin intrakranial patologi menyamar sebagai sakit kepala tusukan pasca-dural. Dokter harus ingat bahwa hipotensi intrakranial dapat menyebabkan perdarahan intrakranial melalui robeknya vena bridging dural, 65 94 dan keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan bisa berbahaya. Diagnosa yang mungkin menyamar sebagai pasca-dural kepala tusukan termasuk tumor intrakranial, 3 38 hematoma intrakranial, 32 40 pitam hipofisis, 77 trombosis vena serebral, 122 134 migrain, kimia atau infeksi meningitis, 106 dan non-spesifik sakit kepala. Telah diperkirakan bahwa 39% dari parturients melaporkan gejala sakit kepala terkait dengan tusukan dural mengikuti delivery.120Lihat tabel ini:
Diagnosis pasca-dural sakit kepala tusukanLamanyaYang terbesar tindak lanjut pasca-dural sakit kepala tusukan masih bahwa Vandam dan Dripps di 1956.132 Mereka melaporkan bahwa 72% dari sakit kepala diselesaikan dalam waktu 7 hari, dan 87% telah diselesaikan dalam 6 bulan (Tabel 3). Lamanya sakit kepala tetap tidak berubah sejak dilaporkan pada 1.956,26 Dalam sebagian kecil pasien sakit kepala persist.133 bisa Memang, laporan kasus telah menggambarkan kegigihan sakit kepala selama 1-8 tahun setelah dural puncture.80 Sangat menarik untuk dicatat bahwa bahkan sakit kepala tusukan pasca-dural durasi ini telah berhasil diobati dengan darah epidural patch.72Lihat tabel ini:

 
Tabel 3Perkiraan laju pemulihan spontan dari pasca-dural tusuk headache26 80 132Sebelumnya Bagian BagianPengobatanIkhtisarLiteratur mengenai pengobatan pasca-dural kepala tusukan sering melibatkan sejumlah kecil pasien, atau menggunakan analisis statistik yang tidak pantas. Studi mengamati efek dari perawatan pasca-dural kepala tusukan sering gagal untuk mengakui bahwa, dengan pengobatan, lebih dari 85% pasca-dural sakit kepala tusukan akan sembuh dalam 6 minggu (Tabel 3).PsikologisPasien yang mengembangkan post-dural sakit kepala tusukan dapat mengungkapkan berbagai tanggapan emosional dari penderitaan dan air mata marah dan panik. Hal ini penting baik dari sudut pandang klinis dan medis-hukum, untuk membahas kemungkinan sakit kepala sebelum prosedur dilakukan yang memiliki risiko komplikasi ini. Meski begitu, diskusi ini tidak akan mempersiapkan pasien untuk sensasi dia merasa harus sakit kepala develop.133 Kebidanan pasien sangat disayangkan harus mereka mengembangkan komplikasi ini, karena mereka berharap untuk merasa baik dan bahagia dan bisa terlihat setelah mereka baru bayi. Hal ini penting untuk memberikan ibu penjelasan menyeluruh dari alasan untuk sakit kepala, perjalanan waktu yang diharapkan, dan pilihan terapi yang tersedia. Kajian rutin sangat penting untuk memantau saja dan manuver terapi dilakukan.SederhanaIstirahat di tempat tidur telah terbukti tidak ada terapi suportif benefit.118 seperti rehidrasi, asetaminofen, non-steroid anti-inflammatory drugs, opioid, dan antiemetik dapat mengontrol gejala dan mengurangi kebutuhan untuk terapi lebih agresif, 89 tetapi tidak menyediakan menyelesaikan relief.44SikapJika seorang pasien mengembangkan sakit kepala, mereka harus didorong untuk berbohong dalam posisi yang nyaman. Pasien akan sering telah mengidentifikasi hal ini, tanpa intervensi dari seorang ahli anestesia. Tidak ada bukti klinis untuk mendukung pemeliharaan posisi terlentang sebelum atau setelah terjadinya sakit kepala sebagai sarana treatment.68 Posisi rawan telah menganjurkan, tapi itu bukan posisi yang nyaman untuk pasien pasca-melahirkan. Posisi tengkurap meningkatkan tekanan intra-abdominal, yang ditransmisikan ke ruang epidural dan dapat meringankan sakit kepala. Sebuah uji klinis dari posisi tengkurap setelah pungsi dural gagal menunjukkan penurunan pasca-dural tusuk headache.55Perut pengikatSebuah pengikat perut ketat meningkatkan tekanan intra-abdominal. Tekanan intra-abdomen ditinggikan ditransmisikan ke ruang epidural dan dapat meredakan sakit kepala. Sayangnya, pengikat ketat tidak nyaman dan jarang digunakan dalam praktek saat ini. Ada beberapa unit yang akan merekomendasikan ini approach.86Farmakologi pengobatanTujuan dari manajemen pasca-dural sakit kepala tusukan adalah untuk: (i) menggantikan CSF hilang, (ii) menutup situs tusukan, dan (iii) mengontrol vasodilatasi serebral.Sejumlah agen terapeutik telah diusulkan untuk pengelolaan pasca-dural sakit kepala tusukan. Masalah utama dalam memilih yang paling tepat adalah kurangnya besar, acak, uji klinis terkontrol.DDAVP, ACTHSebuah laporan pada tahun 1964 mengidentifikasi 49 metode untuk mengobati pasca-tulang belakang headache.127 Tampaknya ada ada batasan untuk imajinasi dokter dalam perawatan ditawarkan untuk pasca-tulang belakang sakit kepala. Namun, ada kekurangan data statistik untuk mendukung ide-ide mereka. Mengenai DDAVP (desmopressin asetat), administrasi intramuskular sebelum pungsi lumbal tidak terbukti mengurangi kejadian pasca-dural tusuk headache.57 ACTH (hormon adrenocorticotrophic) 21 telah diberikan sebagai infus (1,5 mg kg-1), tetapi tidak memadai statistik analisis mencegah penilaian nilai ACTH.KafeinKafein adalah stimulan sistem saraf pusat yang antara sifat-sifat lainnya menghasilkan vasokonstriksi serebral. I.V. kafein 0,5 g direkomendasikan sebagai pengobatan pasca-dural kepala tusukan di 1944,62 Ini tersedia dalam lisan dan iv bentuk. Bentuk oral diserap dengan baik dengan tingkat puncak dicapai dalam 30 menit. Kafein melintasi penghalang darah-otak dan panjang paruh 3-7,5 jam memungkinkan untuk jadwal dosis jarang.Pekerjaan yang paling sering dikutip pada pengobatan pasca-dural sakit kepala menusuk dengan kafein adalah bahwa dari 114 Sechzer.113 Dia mengevaluasi efek dari satu atau dua dosis 0,5 g iv kafein pada subyek dengan didirikan pasca-dural sakit kepala tusukan. Ada beberapa kelemahan statistik dan metodologis dalam penelitian ini, namun dapat disimpulkan bahwa iv kafein merupakan terapi yang efektif untuk sakit kepala pasca-dural tusuk.DosisDosis sekarang dianjurkan untuk pengobatan pasca-dural sakit kepala tusukan adalah 300-500 mg oral atau iv kafein sekali atau dua kali daily.12 66 Satu cangkir kopi mengandung sekitar 50-100 mg kafein dan minuman ringan mengandung 35-50 mg. The LD50 untuk kafein adalah urutan 150 mg kg-1. Namun, dosis terapi telah dikaitkan dengan toksisitas sistem saraf pusat, 9 dan atrial fibrilasi.Modus tindakanDiasumsikan bahwa kafein bertindak melalui vasokonstriksi dari vessels.12 otak melebar Jika vasodilatasi serebral adalah sumber rasa sakit, vasokonstriksi serebral mungkin membatasi rasa sakit alami. Memang, telah menunjukkan bahwa kafein menyebabkan penurunan aliran darah otak, 116 tetapi efek ini tidak berkelanjutan. Terapi Kafein sederhana untuk mengelola dibandingkan dengan keterampilan teknis yang diperlukan untuk melakukan patch darah epidural. Apakah kafein sesukses seperti yang disarankan oleh laporan sebelumnya, itu tidak akan diragukan lagi akan menganjurkan secara luas. Namun, Amerika Utara sakit survei pengobatan pasca-dural kepala tusukan mengidentifikasi bahwa praktisi rumah sakit yang paling telah meninggalkan penggunaan kafein sebagai mereka telah menemukan itu ineffective.8 Pengaruh kafein pada pasca-dural sakit kepala tusukan tampaknya, di terbaik, temporary.12 Selain itu, kafein bukanlah terapi tanpa komplikasi, 9 dan tidak mengembalikan biasa CSF dinamika, sehingga meninggalkan pasien pada risiko dari komplikasi serius yang berhubungan dengan tekanan CSF rendah.SumatriptanPengobatan untuk sakit kepala migranous telah difokuskan pada modifikasi nada pembuluh darah otak. Sumatriptan adalah 5-HT1D reseptor agonis yang mempromosikan vasokonstriksi serebral, dalam cara yang mirip dengan caffeine.123 Sumatriptan adalah menganjurkan untuk pengelolaan migrain dan baru-baru ini, pasca-dural sakit kepala tusukan. Hanya ada beberapa laporan kasus di mana sumatriptan berhasil digunakan untuk mengelola pasca-dural tusuk headache.61 Namun, uji coba terkontrol terbaru menemukan tidak ada bukti dari manfaat dari Sumatriptan untuk pengelolaan konservatif pasca-dural tusuk headache.23Epidural darah PatchSejarahSetelah pengamatan bahwa 'keran berdarah' dikaitkan dengan tingkat sakit kepala berkurang, 51 konsep patch darah epidural telah dikembangkan. Teorinya adalah bahwa darah, setelah dimasukkan ke dalam ruang epidural, akan membeku dan menyumbat perforasi, mencegah kebocoran lebih lanjut CSF. Tingkat keberhasilan tinggi dan rendah insiden komplikasi telah membentuk patch darah epidural sebagai standar yang untuk mengevaluasi metode alternatif untuk mengobati sakit kepala pasca-dural tusuk.TeknikKehadiran demam, infeksi di bagian belakang, koagulopati, atau penolakan pasien merupakan kontraindikasi terhadap kinerja suatu darah epidural patch.1 Sebagai tindakan pencegahan, sampel darah subyek harus dikirim ke mikrobiologi untuk culture.27 Dengan pasien pada posisi lateral, ruang epidural terletak dengan jarum Tuohy pada tingkat tusukan dural seharusnya atau ruang intervertertebral rendah. Operator harus siap untuk kehadiran CSF dalam ruang epidural. Sampai dengan 30 ml darah kemudian diambil dari lengan pasien dan menyuntikkan perlahan melalui jarum Tuohy. Haruskah pasien menggambarkan rasa sakit nyeri pedih asal dermatomal prosedur harus stopped.27 Tidak ada konsensus mengenai volume yang tepat dari darah yang diperlukan. Kebanyakan praktisi sekarang mengakui bahwa ml 2-3 darah awalnya digambarkan oleh Gormley tidak memadai, dan 20-30 ml darah lebih mungkin untuk menjamin success.27 volume yang lebih besar, hingga 60 ml, 97 telah digunakan dengan sukses dalam kasus hipotensi intrakranial spontan. Pada akhir prosedur, pasien diminta untuk berbaring diam selama one1 33 atau lebih disukai, 2 jam, 81 dan kemudian dibiarkan untuk berjalan.

KontraindikasiKontraindikasi meliputi mereka yang biasanya berlaku untuk epidural, tetapi termasuk jumlah sel mengangkat putih, pireksia dan kesulitan teknis. Pengalaman terbatas dengan pasien HIV-positif menunjukkan bahwa itu dapat diterima tidak menyediakan penyakit bakteri atau virus lainnya active.126 Patch darah Epidural setelah pungsi lumbal diagnostik pada pasien onkologi menimbulkan potensi untuk penyemaian neuroaxis dengan sel neoplastik. Satu kasus telah dilaporkan dari sebuah patch sukses tanpa komplikasi, 109 dan satu case11 dimana risiko sistem saraf pusat (SSP) pembenihan leukemia dianggap lebih besar daripada manfaat dari patch darah epidural.Patch darahBaik menggunakan merah radiolabelled cells124 atau MRI scan, 7 beberapa studi telah melaporkan tingkat penyebaran patch darah epidural. Setelah injeksi, darah didistribusikan caudally dan cephalad terlepas dari arah bevel dari jarum Tuohy. Darah juga melewati circumferentially sekitar untuk ruang epidural anterior. Ruang teka dikompresi dan digantikan oleh darah. Selain itu, darah mengalir keluar dari foramen intervertebralis dan ke dalam ruang paravertebral. The berarti menyebar dari 14 ml darah adalah enam segmen tulang belakang cephalad dan tiga segmen caudad. Kompresi ruang teka untuk 3 jam pertama, dan ketinggian dianggap tekanan subarachnoid, dapat menjelaskan resolusi cepat sakit kepala. Kompresi kantung teka tidak, bagaimanapun, berkelanjutan dan pemeliharaan efek terapeutik mungkin disebabkan oleh adanya bekuan menghilangkan kebocoran CSF. Telah diamati bahwa CSF bertindak sebagai suatu prokoagulan, mempercepat process.24 pembekuan Pada 7-13 jam, ada gumpalan resolusi meninggalkan lapisan tebal gumpalan matang atas bagian dorsal dari kantung teka. Penelitian terhadap hewan menunjukkan bahwa 7 hari setelah pemberian patch darah epidural, ada aktivitas fibroblastik luas dan kolagen formation.34 74 Untungnya, adanya darah tidak memulai suatu proses inflamasi dan tidak ada bukti edema aksonal, nekrosis atau demielinasi.HasilTeknik ini memiliki tingkat keberhasilan 70-98% jika dilakukan lebih dari 24 jam setelah puncture.1 dural Jika patch darah epidural gagal untuk menyelesaikan sakit kepala, mengulangi patch darah memiliki tingkat keberhasilan yang sama. Kegagalan patch kedua dan mengulangi patch untuk ketiga atau keempat kalinya telah dilaporkan. Namun, dengan adanya sakit kepala persisten berat, penyebab alternatif harus dipertimbangkan.KomplikasiSegera eksaserbasi gejala nyeri radikuler dan telah described.136 Gejala ini tidak bertahan dan menyelesaikan dengan pemberian obat penghilang rasa sakit sederhana. Komplikasi jangka panjang patch darah epidural jarang terjadi. Sebuah laporan kasus tunggal patch darah sengaja subdural epidural dijelaskan non-postural, sakit kepala terus-menerus dan discomfort.103 ekstremitas bawahIsu efek patch darah pada keberhasilan epidural selanjutnya telah addressed.2 60 Meskipun laporan kasus menggambarkan terbatas penyebaran epidural analgesia99 setelah patch darah epidural sebelumnya, sebuah penelitian retrospektif besar selama 12 tahun-menemukan bahwa period60 selanjutnya epidural analgesia berhasil> 96% dari pasien.Profilaksis darah Patch epiduralDimana kejadian diketahui pasca-dural sakit kepala tusukan tinggi, seperti di bersalin tersebut, penggunaan patch darah profilaksis epidural setelah pungsi dural disengaja, yaitu menambal darah sebelum timbulnya gejala, adalah pilihan yang menarik.